El SNS y el derecho a la salud: la nueva regulación del acceso a la asistencia sanitaria

María Dalli

La aprobación del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre acceso universal al Sistema Nacional de Salud (SNS), ha supuesto un cambio de paradigma en el acceso a las prestaciones sanitarias en España.

Tras aproximadamente seis años de aplicación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, la nueva regulación reconoce las prestaciones del Sistema Nacional de Salud a todos los nacionales y residentes habituales, incluyendo disposiciones específicas que habilitan el acceso, también, a los extranjeros en situación administrativa irregular. A la espera de conocer los efectos de la aplicación de este Real Decreto-ley 7/2018, se pueden realizar valoraciones preliminares de la nueva regulación en relación con las implicaciones para el modelo de salud del SNS y para el derecho a la salud.

La nueva regulación vincula el acceso a las prestaciones sanitarias a la condición de residencia, lo cual va en la línea de las características que tradicionalmente han definido los sistemas nacionales de salud. Estos suelen venir financiados a través de impuestos y ofrecen cobertura a toda la población residente. En cambio, el Real Decreto-ley 16/2012, al introducir las categorías de ‘asegurados’ y de ‘beneficiarios’, vinculadas a la participación en el sistema de la Seguridad Social, supuso que el SNS español pudiera considerarse, entre los años 2012-2018, como un sistema de rasgos mixtos: el modelo de salud vinculado a la seguridad social en cuanto a la titularidad (modelo biscmarckiano), y el modelo propio de los sistemas nacionales de salud o beveridgeano, en relación con el mecanismo de financiación.

El modelo beveridgeano de los sistemas nacionales de salud existe en países como el Reino Unido, donde este tuvo su origen a mediados del siglo XX, los países nórdicos y países del Sur europeo como España e Italia. El modelo de la seguridad social o bismarckiano existe, por ejemplo, en Alemania, donde el sistema de acceso a las prestaciones viene vinculado a la participación en el mercado de trabajo o, en otro caso, a un límite de ingresos. Si bien este modelo que surgiría a finales del siglo XVIII en Alemania se extendió a otros países de la Europa Continental, en la actualidad muchos de estos sistemas han evolucionado a un modelo de aseguramiento. En estos sistemas, con habitual presencia de compañías privadas en la prestación de los servicios, se da una cobertura obligatoria para toda la población residente, si bien la financiación sigue llegando en su mayoría a través de las contribuciones sociales. Por ejemplo, en Bélgica, en los Países Bajos, en Suiza o en Francia, donde en enero de 2016 se reformó la regulación sanitaria en aras de una mayor universalización.

La cobertura de los inmigrantes en situación irregular es una cuestión que, debido a que es la residencia legal el estatus que habitualmente da acceso a los derechos sociales en el marco de los Estados del bienestar, no ha sido tenida en cuenta en las clasificaciones típicas de los modelos de salud. Así, lo cierto es que las restricciones tienen lugar independientemente del modelo sanitario y en una mayoría de países europeos. Sistemas como Francia, Bélgica, Italia y, en la actualidad, España, son una minoría al respecto, al contemplar disposiciones específicas con el objetivo de ofrecer cobertura al colectivo que no ha obtenido la residencia legal.

Es necesario reforzar los enfoques de derechos humanos en los análisis de los sistemas sanitarios. La vinculación del ámbito de la salud con el de la seguridad social carece de sentido tanto desde el punto de vista de las necesidades a las que la asistencia sanitaria da respuesta, como desde la perspectiva de los derechos que se reconocen en los tratados internacionales de derechos humanos. La salud y la seguridad social son dos derechos que se reconocen de forma autónoma. Además, la población inmigrante en situación irregular que, a pesar de estar residiendo con habitualidad en un territorio no ha obtenido todavía el estatus de residencia legal, no puede quedar desatendida. Que estas personas tengan acceso a la atención sanitaria que necesiten es exigible atendiendo a las obligaciones suscritas en materia de derechos humanos, así como por razones de humanidad y de salud pública.

En relación con el derecho a la salud, este se reconoce en la mayoría de tratados internacionales con carácter universal, esto es, para todas las personas. Existen contradicciones todavía por superar, como el articulo 28 de la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y sus familiares, el cual reconoce solo la atención urgente; o el articulo 13.4 de la Carta Social Europea, que restringe el derecho a la asistencia médica en situaciones de irregularidad administrativa. Sin embargo, todos los órganos supervisores de los tratados coinciden en subrayar la importancia de la atención sanitaria a la población inmigrante. Así, el Comité Europeo de Derechos Humanos ha defendido, a través de sus Conclusiones, la cobertura a este grupo, aun sin residencia legal, atendiendo al artículo 11 de la Carta Social que reconoce el derecho a la salud. También el Comité Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Comité DESC, cuyas Observaciones Generales permiten conocer las implicaciones de los derechos reconocidos en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

El derecho a la salud, pues, implica el derecho de todas las personas a las medidas adecuadas destinadas a garantizar un buen estado de salud. El derecho ha de ser accesible, disponible, adecuado y de calidad, de acuerdo con la Observación General núm. 14. Las obligaciones de prohibición de la discriminación y de protección a los grupos vulnerables se reconocen con un carácter mínimo o básico, lo cual quiere decir que no cabe la justificación de medidas regresivas. Tales obligaciones exigen la cobertura de la población sin residencia legal, especialmente a fin de proteger a colectivos vulnerables que, de otro modo, no podrían sufragar el precio de la medicina privada. Por todas estas razones, la cobertura sanitaria para las personas inmigrantes en situación irregular es una exigencia para todo país que, además de tener un sistema de salud consolidado, se diga respetuoso de los derechos humanos.

La anterior regulación del acceso al SNS español, implementada por el gobierno del Partido Popular por el Real Decreto-ley 16/2012, modificó la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS introduciendo las categorías de asegurados y de beneficiarios, en atención a una serie de vinculaciones a la Seguridad Social, y reconociendo a la población sin residencia legal únicamente la asistencia en situaciones de urgencia, de embarazo y para menores de edad.

Ello supuso la retirada de más de 600.000 tarjetas sanitarias. Expertos internacionales en materia de derechos humanos denunciaron la reforma de 2012, como el Comité DESC, los Relatores especiales en materia de pobreza extrema y de discriminación racial, el Comité Europeo de Derechos Sociales o el Comisario Europeo de Derechos Humanos.

Rápidamente, la sociedad civil criticó la reforma, denunciando principalmente las restricciones para los inmigrantes en situación irregular, y puso en marcha acciones para promover una mayor cobertura en la práctica. Destacaron las campañas para la promoción de la objeción de conciencia entre los profesionales sanitarios, llevadas a cabo por Yo Sí Sanidad Universal, así como por Médicos del Mundo, con su campaña ‘Derecho a curar’. En la Comunidad Valenciana se puso en marcha ODUSALUD, Observatorio para registrar denegaciones de acceso a la asistencia sanitaria en territorio valenciano.

El Real Decreto-ley 7/2018 aprobado por el gobierno del PSOE en julio, supone un cambio de paradigma al reconocer las prestaciones del SNS a todas las personas nacionales y residentes habituales en España. Con esta regulación se vuelve a reformar el artículo 3 de la Ley 16/2003 mencionada anteriormente. A las personas extranjeras sin residencia legal también se les reconoce el acceso siempre que no puedan acreditar la existencia de cobertura por otra vía, no exporten su derecho de asistencia desde sus países de origen, ni exista un tercero obligado al pago. Los efectos y términos precisos de su aplicación todavía están por comprobarse, pero puede afirmarse que esta regulación resulta más acorde con el cumplimiento de obligaciones en materia de derechos humanos. Además, supone una vuelta a la regulación de la titularidad de acuerdo con las características propias de los sistemas nacionales de salud, al no vincular el derecho de acceso a la participación en el sistema de la seguridad social.

Las organizaciones sociales han acogido la nueva regulación de diferente forma; con Médicos del Mundo celebrando la nueva regulación, la Federación de Asociación en Defensa de la Sanidad Pública calificándola de un avance positivo. Sin embargo, Yo Sí Sanidad Universal lo ha hecho de forma más crítica, considerando que la cobertura a inmigrantes no se reconoce en términos de derecho, sino en base a provisiones específicas sujetas a la implementación de las Comunidades Autónomas. En este sentido, la cobertura sanitaria para inmigrantes sin residencia legal se regula en un artículo separado al que establece los términos de la cobertura general, y da a las Comunidades Autónomas la competencia para regular el procedimiento de solicitud y expedición del documento certificativo que acredite a las personas extranjeras el acceso a las prestaciones sanitarias del SNS.

La pasada regulación de 2012 deja, en cualquier caso, legados importantes a tener en cuenta. La sentencia del Tribunal Constitucional 139/2016, de 21 de julio, declaró como constitucional el Real Decreto-ley 16/2012 en su mayor parte y realizó consideraciones de relevancia en relación con el derecho a la protección de la salud en España. Así, se considera que la reforma efectivamente supuso un cambio de modelo, legítimo y dentro de la libertad del legislador. El derecho a la salud reconocido en el artículo 43 de la Constitución española, según el Tribunal, no implica un acceso gratuito y sin costes a la asistencia sanitaria. De este modo, la universalidad no es incompatible con las restricciones que la reforma introdujo. La asistencia mínima reconocida a los extranjeros sin residencia legal y, asimismo, el convenio especial que se reguló para permitir el acceso al SNS tras el pago mensual de una cuota, fueron suficientes para considerar que los derechos en juego no se encontraban vulnerados. Aunque la regulación sanitaria ha cambiado en la actualidad, este pronunciamiento constitucional deja valoraciones restrictivas para la garantía del derecho a la protección a la salud en España.

El otro legado de la reforma de 2012 tiene relación con las regulaciones de las Comunidades Autónomas. Muchas de estas, además de recurrir la reforma estatal ante el Tribunal Constitucional, también aprobaron normativa autonómica de diferente tipo para ampliar la cobertura ofrecida en sus territorios respectivos a la población inmigrante, especialmente tras las elecciones municipales y autonómicas de mayo de 2015. En abril de 2016, se consideraba de 14 de las 17 Comunidades habían aprobado algún de medida de este tipo, de acuerdo con la investigación llevada a cabo por la plataforma REDER. Sin embargo, el gobierno estatal recurrió estas normas autonómicas. Todas ellas están siendo declaradas inconstitucionales por el Tribunal Constitucional en atención a la vulneración de competencias estatales para regular aspectos generales de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, las regulaciones que se aprobaron en el País Vasco, en la Comunidad Valenciana, Extremadura, o Navarra, han sido anuladas a través de las sentencias de inconstitucionalidad 134/2017, de 16 de noviembre, 145/2017, de 14 de diciembre, 2/2018, de 11 de enero, o 17/2018, de 22 de febrero, respectivamente.

En definitiva, la reforma sanitaria articulada a través del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, es bienvenida al suponer una mejora considerable de la anterior situación, teniendo en cuenta una perspectiva de derechos humanos y atendiendo a las características que definen el Sistema Nacional de Salud. La anterior regulación deja, no obstante, jurisprudencia constitucional preocupante desde el punto de vista de la garantía del derecho a la protección de la salud en España. Asimismo, la implementación de la nueva regulación deberá efectivamente garantizar que no se deniegue a ninguna persona la asistencia médica necesitada.

Centros de procesamiento de asilo en África, ¿puede la UE replicar el ejemplo australiano?

Ana Calvo Sierra

El debate en torno al establecimiento de centros de procesamiento de asilo fuera de la UE vuelve a estar en auge esta semana, tras la cumbre de líderes europeos en la que se ha planteado la posibilidad de crear ‘plataformas regionales de desembarco’ en África con la intención de filtrar a los verdaderos refugiados de los migrantes económicos, y así evitar más muertes en el Mediterráneo.

Esta política no es nueva; ya en los años ochenta Dinamarca presentaba un proyecto de resolución ante la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la creación de centros offshore, iniciativa que sería más tarde recogida por el Reino Unido en los ‘UK Proposals’ en 2003. Aunque entonces el clima político no fuera lo suficientemente favorable– Reino Unido encontró la fuerte oposición de Francia y Suecia, así como de la propia ACNUR, que no tardó en desvincular su ‘Convention Plus’ de los planes británicos – sentó las bases de una propuesta que quince años más tarde parece ser la idea definitiva entre las políticas de externalización de la función del asilo. Tras la popularmente llamada crisis de los refugiados precipitada en 2015, varios mandatarios europeos se han acogido al caso australiano para animar a la réplica de esta política de control migratorio.

Australia aprobó en el año 2001 la Solución Pacífico: una política dirigida a frenar las llegadas de barcos no autorizados a las costas australianas mediante el traspaso de los ‘boat people’ a, en sus comienzos Christmas Island, y recientemente a las islas de Papua Nueva Guinea (PNG) y Nauru. Pese a la revocación de la Solución en el año 2008 por el partido laborista siguiendo una promesa electoral, en el año 2012 los centros en PNG y Nauru fueron reabiertos debido al aumento de llegadas migratorias. Durante los últimos seis años, son cientos los refugiados, demandantes de asilo y otros migrantes que se han encontrado detenidos en centros de procesamiento sin esperanza de ser reasentados en Australia. Esto es sabido desde que el anterior ministro de migración Kevin Rudd declarara en el año 2013 junto al primer ministro de PNG que aquellos reconocidos como verdaderos refugiados tendrían la oportunidad de quedarse allí mismo, declarando “ningún refugiado será reasentado en Australia”. Pese a las denuncias de violaciones de derechos humanos sistemáticas y a las llamadas al cierre por parte de Australia, los centros siguen en vigor.

Con el acrecentamiento de los partidos de extrema derecha en Europa y la narrativa anti-inmigración, no sorprende que Australia haya sido citada como un ejemplo a seguir. En los últimos tres años, Wilders, Farange o Szijjarto han expuesto públicamente su voluntad de tratar a los refugiados a la australiana; mientras otros países, como Francia, Italia o España se han centrado en cerrar acuerdos bilaterales con países africanos. No obstante, en febrero de 2018, The New York Times hacía sonar las alarmas publicando la conclusión de un centro de procesamiento de solicitudes de asilo francés en Níger, titulando el artículo “asilo para los elegidos”. Esta iniciativa parecía haber surgido de la reunión mantenida en París entre mandatarios de Libia, Níger, Chad, Italia, Alemania y España donde se debatió cómo frenar el flujo de migrantes irregulares. En última instancia hemos sabido estos días que la propuesta ha encontrado el apoyo mayoritario de los líderes europeos, por lo que parece que es el momento de analizar las posibilidades de éxito en la práctica.

El caso australiano ha demostrado con creces que la externalización del asilo a través de los centros offshore es políticamente vendible. Se requiere de discursos que presenten la migración irregular como abrumadora; que asuman esta política como humanitaria –concebida para evitar muertes en el Mediterráneo– y no como de control –pese a que cualquiera podría pensar que limita la libertad de movimiento recogida por todos los textos de derechos humanos–; y que se plantee bajo una aparente sujeción al derecho tanto doméstico como internacional. En cambio, jurídicamente, la UE y Australia presentan diferencias insalvables: Australia no está sujeta a un órgano judicial supranacional como sí lo están las políticas migratorias de los miembros de la UE al Tribunal de Justicia de la Unión Europea, y especialmente, al Tribunal Europeo de Derechos Humanos.

El Tribunal Europeo de Derechos Humanos ha desarrollado la Convención en materia de asilo de forma que a día de hoy su jurisprudencia es la mayor garantía para los refugiados y demandantes de asilo. Y lo ha hecho pese a que el derecho de asilo no se reconoce explícitamente en la Convención. El TEDH ha extendido la noción de jurisdicción a casos extraterritoriales, bajo el concepto de control efectivo –de iure y/o de facto– en sentencias como Medvedyeb v. Francia o Hirsi Jaama v. Italia. También ha ampliado el ámbito de aplicación personal y material de la Convención de Ginebra, extendiendo la prohibición de refoulement a no sólo refugiados sino cualquier extranjero que pueda verse sometido a trato inhumano o degradante si fuera devuelto o extraditado a otro país, con sentencias clave como Soering v. Reino Unido, Cruz Varas v. Suecia o Chahal v. Reino Unido. Y por último, ha definido las condiciones de detención aplicable a terceros de otros países, limitando así las posibilidades que encontraría la UE en el caso de efectivamente confinar a demandantes de asilo en centros extraterritoriales.

La definición y el carácter de estas tres nociones –jurisdicción, principio de non-refoulement y detención– desarrolladas por el TEDH son a día de hoy, bajo mi opinión, el mayor obstáculo para la implementación del modelo australiano por parte de la UE. Incluso en el caso en el que la UE no se desvinculara de los centros offshore como hace Australia, y los diseñara bajo su jurisdicción y consecuentemente sujeción al derecho europeo, son diversas las cuestiones técnicas y jurídicas que surgirían haciendo de esta política una misión poco factible en estos momentos: ¿serían los centros capaces de atender a casos específicos de personas vulnerables? ¿Se atendrían a los límites temporales y condiciones de detención impuestos por el TEDH en casos como MSS v. Bélgica y Grecia? ¿Cómo se garantizarían los recursos efectivos y la defensa ante un refoulement indirecto por parte del país huésped? ¿Supondría esta política cambios en el sistema de reparto de carga y en definitiva la modificación de Dublín?

De cualquier modo, aunque la UE consiguiera presumiblemente ajustarse al derecho con la creación de estos centros, este hecho suscitaría inquietudes éticas ya que se trataría una vez más del aprovechamiento de técnicas legales para evadir obligaciones derivadas del derecho internacional de los derechos humanos concebido para dar protección a los que se encuentran en esta situación de vulnerabilidad; lo que me lleva a concluir que aunque fuera legal, nunca sería una herramienta legítima para con los refugiados y demandantes de asilo. Es en el tratamiento a los refugiados donde los valores en los que se fundó la UE yacen hoy; no los pongamos fuera de nuestra vista.

Ilustración de Oslo Davis. Foto de Centelles: campo de refugiados españoles en Bram (Francia), 1939.

 

Derecho civil y derechos sociales (2): teoría

Javier Palao Gil

Una situación como la descrita en mi anterior post (sobre la discriminación que en la Comunidad Valenciana supone la figura de la tutela de personas con discapacidad), no se produciría si la Generalitat valenciana pudiese ejercer con plenitud la competencia sobre el derecho civil que le reconoce el Estatuto de Autonomía, y que un Tribunal Constitucional cada vez más contestado y más desautorizado por su propia actividad jurisprudencial ha cercenado con unas sentencias lamentables.

Y es que, en éste, como en tantos otros casos, el Gobierno de Madrid hace como el perro del hortelano: no come ni deja comer. Ha tenido una década para dar cumplimiento a lo previsto en la Convención de 2006, pero no ha hecho ni amago… Ahora bien, si alguna comunidad autónoma trata, por su parte, de mejorar la legislación o de hacer el trabajo que el Gobierno declina, ahí estará la Abogacía del Estado para, con la colaboración del Tribunal Constitucional, frustrar el intento. Lo acabamos de ver con el decreto de la Generalitat valenciana que regulaba el acceso universal a la sanidad, anulado por otra sentencia igualmente infortunada que hace poco glosaba Ignacio Durbán en este mismo blog. Y es que una de las tragedias de la recentralización que experimenta este país aprovechando la excusa de la crisis, es que se ha cebado en los derechos sociales de las personas. Lo ponía negro sobre blanco el profesor Joaquín Tornos en un trabajo que puede descargarse aquí. Sigue leyendo

Derecho civil y derechos sociales (1): práctica

Javier Palao Gil

Un fantasma recorre el mundo de la diversidad funcional: el de las personas que, padeciendo una gran discapacidad, con el transcurso de los años han perdido a sus padres. Cuando esto sucede, han de ser los hermanos, o los primos –incluso algún vecino– los que asuman la tutela de estas personas, pues generalmente no pueden valerse por sí mismas.

Pero el ejercicio de la tutela es muy oneroso: para empezar, el tutor ha de depositar una fianza que asegure el cumplimiento de sus obligaciones, y debe hacer un inventario de los bienes del tutelado; en todo ello interviene la Administración de Justicia (juez, fiscal y secretario judicial), en un proceso bastante engorroso, y a veces un tanto desagradable, que puede durar varios meses. Lo peor viene después: el tutor o tutora deben velar por el tutelado y procurarle alimentos y una formación integral, fomentar la recuperación de su capacidad y su inserción social, e informar al juez anualmente sobre su situación. Además, están obligados a rendir cuentas de su administración también cada año (otro procedimiento judicial muy pesado) y a representar legalmente al tutelado. Y cuando acaba la tutela, aún espera un proceso más nada sencillo… Lo peor es que la curatela, que es la institución diseñada para los casos en que la incapacidad de la persona es menor, resulta en la práctica igual de gravosa y de rígida. Claro: son instituciones decimonónicas que vienen de tiempos más antiguos y se ajustan poco y mal a una sociedad del siglo XXI y a la era de internet. Sigue leyendo

La (dudosa) inconstitucionalidad de la sanidad universal valenciana

Ignacio Durbán Martín

Cuando el pasado miércoles 20 de diciembre la presidenta del Observatorio por el Derecho Universal a la Salud, María José Moya, calificó de “insensatez” la reciente decisión del Tribunal Constitucional (TC) de declarar inconstitucional el acceso universal a la atención sanitaria valenciana, no sólo hizo suyo el sentir de una gran parte de la ciudadanía a la que el tenor de esta resolución ha provocado una enorme indignación, sino que, además, demostró estar en sintonía con el grupo de cinco magistrados del propio Tribunal, que ha expresado abiertamente su disconformidad con este controvertido fallo.

Y es que, tras haberse conocido el contenido de la sentencia, hemos podido saber que la acompañan dos votos particulares (que son, en ambos casos, una remisión a los dos votos formulados a la STC 134/2017, relativa a un supuesto análogo que afecta al País Vasco): uno, más contundente y prolijo en su argumentación, respaldado por cuatro magistrados (Fernando Valdés, Juan Antonio Xiol Ríos, Cándido Conde Pumpido y María Luisa Balaguer) y otro, más comedido y parco en su razonamiento, formulado por el magistrado Antonio Narváez. Pues bien, a la vista de la escasa atención mediática que se ha prestado a este reseñable desacuerdo en el seno del TC, parece pertinente dedicarle unas líneas a la cuestión para exponer sintéticamente cuáles son los motivos en los que se funda la posición discordante de este grupo de magistrados.

Como es sabido, la polémica sentencia declara la inconstitucionalidad del decreto-ley que el entonces flamante Govern del Botànic dictó en 2015 para proporcionar cobertura sanitaria a determinados colectivos (en particular a los inmigrantes sin papeles) que habían quedado desprotegidos tras la reforma que el Gobierno de Rajoy operó en el Sistema Nacional de Salud en 2012. La decisión del TC, conviene precisarlo, se ha adoptado por motivos estrictamente competenciales al entender que la vigente legislación básica estatal cierra toda posibilidad a las normas autonómicas para determinar quién tiene derecho a recibir la prestación sanitaria fuera de la forma y los límites previamente configurados por el Estado.

No es de extrañar que esta interpretación expansiva de la legislación básica estatal –que a la postre ha constituido la ratio decidendi del asunto– sea el motivo central de las discrepancias plasmadas en los dos votos particulares que acompañan a la sentencia; y que, como ya se ha apuntado, en este caso, congregan a un total de cinco magistrados, es decir, a casi la mitad del Alto Tribunal. En esencia, los magistrados discrepantes manifiestan –con fundamento en abundante jurisprudencia del propio TC– su rotundo desacuerdo con una desmedida noción de las bases estatales –que comparan con “un muro rígido e infranqueable”– que restringe toda capacidad a las Comunidades Autónomas para establecer una normativa propia al respecto. Los magistrados denuncian que semejante línea interpretativa equivale a otorgar al Estado la competencia exclusiva en materia de sanidad, lo cual, como resulta obvio, desvirtúa por completo el régimen de distribución competencial previsto en la Constitución y en los Estatutos de Autonomía.

El corolario del razonamiento anterior es claro y se expresa sin ambages en los dos votos particulares: la Comunitat Valenciana no incurrió en ningún exceso competencial por mejorar el estándar mínimo de cobertura sanitaria fijado en la legislación básica estatal. Lo vedado para el legislador autonómico –según reiterada jurisprudencia– habría sido precisamente lo contrario, esto es, empeorar el nivel mínimo homogéneo estatal, pero en ningún caso mejorarlo. Negar a una Comunidad Autónoma adoptar una decisión de esta naturaleza supone, según este grupo de magistrados y buena parte de la doctrina académica, una vulneración del principio de autonomía por verse lesionada la competencia autonómica de desarrollo legislativo en materia de sanidad y la consiguiente capacidad para desarrollar políticas propias en dicho ámbito.

Ahora bien, no todas las discrepancias gravitan en torno a la problemática competencial: el primero de los votos particulares –es decir, el rubricado por cuatro magistrados– va aún más allá en su disconformidad con la fundamentación de la sentencia y apunta algunos motivos adicionales de desacuerdo de enorme peso e interés. Sin duda, el más llamativo y sugerente de todos ellos es el que invoca la relevancia del trasfondo material del caso para el adecuado enjuiciamiento de la contienda competencial. El argumento –que cuenta con algún precedente jurisprudencial– es contundente:

“La efectividad del derecho a la protección de la salud hubiera debido presidir la interpretación de los títulos competenciales confrontados, a fin de respaldar, de entre las diversas interpretaciones posibles, aquellas que razonablemente permitan cumplir el mandato proclamado en el artículo 43 CE [derecho a la protección de la salud] y alcanzar sus objetivos”.

Un aventurado y comprometido planteamiento que se sostiene, para los magistrados, sobre el consabido principio de unidad de la Constitución, según el cual ésta “sólo puede ser comprendida e interpretada correctamente cuando se la entiende como unidad”, lo cual implica que, en controversias de orden competencial como la presente, el TC también debería tener en cuenta el conjunto de principios constitucionales de orden material, o sea, en este caso, el derecho a la protección de la salud. Un enfoque que, en términos más coloquiales, cabría expresar del modo siguiente: el fuero y el huevo no son elementos que siempre puedan desgajarse en el desempeño de la labor interpretativa del texto constitucional.

Pero todavía interesa hacer referencia a un último y tajante reproche que el voto particular colectivo dirige contra la sentencia. Los magistrados disconformes recuerdan que, tras aprobarse la reforma sanitaria del gobierno de Rajoy de 2012 –que no dudan en calificar de “intenso retroceso”, “involución normativa” e “injustificado viraje”–, las Comunidades Autónomas han procedido a adoptar medidas de retorno al principio de universalidad de la asistencia sanitaria: unas de manera abierta y directa plasmando dichas medidas en disposiciones normativas (como es el caso de la Comunitat Valenciana); y otras adoptando medidas camufladas de carácter indirecto e informal. Pues bien, paradójicamente, arguyen los magistrados, con fallos judiciales como el que aquí se comenta, el TC no sólo castiga a las primeras, sino que, además, las aboca tácitamente a transitar la senda irregular recorrida por las segundas. Un horizonte, subrayan, que supone, a un mismo tiempo, la quiebra de dos pilares constitucionales: la cláusula social y el principio de seguridad jurídica.

Estas son, en síntesis, las razones aducidas en los votos particulares discrepantes contra la fundamentación de la sentencia que declara inconstitucional el decreto-ley valenciano de 2015. Pese a que, como es evidente, tales motivos de desacuerdo no alteran en nada los efectos de la resolución del TC, no puede negarse que poseen una gran relevancia tanto por su rotundidad y manifiesta sensibilidad social como por el número de magistrados que los respaldan (que, además, lo han hecho por duplicado en un corto espacio de tiempo, esto es, en el caso vasco y en el valenciano). Por ello, y al margen de otras variables de naturaleza política –que son, sin duda, las que terminarán por decantar, en un sentido u otro, la configuración normativa de esta materia–, habrá que prestar atención en los próximos tiempos al posible grado de incidencia que los argumentos plasmados en estos votos particulares puedan tener en el debate sobre las garantías jurídicas del acceso a la sanidad universal en el contexto del Estado autonómico.

Fotos: Eugene W. Smith. 1 y 3: De la serie “Country doctor”, 1948. 2 y 4: De la serie “Nurse Midwife”, 1951.

 

La alianza del PP y el Tribunal Constitucional contra las políticas sociales

Fabiola Meco Tébar

Las normas jurídicas son el instrumento mediante el cual un Estado social y democrático de Derecho marcado por el imperio de la ley reconoce derechos y consagra garantías para hacerlos efectivos. Es el mecanismo habilitado en democracia parlamentaria para la concreción de políticas.

La tarea del Legislador, como la del juez, requiere de marcos previos de actuación. Uno, el propio marco normativo superior en materia de derechos que viene determinado por normas bien estáticas, como la Constitución española, o bien dinámicas o en evolución, como los “olvidados” por “ninguneados” tratados internacionales ratificados por España. Se trata de un acervo jurídico que constituye, o debiera constituir, un significativo motor de cambio y renovación de nuestro ordenamiento. El otro marco relevante para todo legislador y juez es la propia realidad social a la que se va a dar respuesta.

Gobernar para las personas, ponerlas en el centro de la política, no solo es ser consciente de sus necesidades; sino principalmente cumplir con el compromiso adquirido de remover todos los obstáculos existentes para dotar de eficacia a los derechos reconocidos en nuestro ordenamiento jurídico.

Las políticas de cambio se sirven de las normas jurídicas para hacer efectivos principios y valores significativamente distintos a los que hasta ahora han marcado la suerte de nuestros derechos, los mimbres de nuestra democracia. La igualdad, la justicia social, la transparencia, la independencia judicial, la integridad pública y la participación ciudadana son, entre otras, banderas de identidad con las que liderar y defender un cambio de modelo.

La lucha contra la desigualdad es, sin lugar a dudas, el gran caballo de batalla de estas políticas del cambio. Normas como las de la pobreza energética, la función social de la vivienda o la sanidad universal para dar cobertura sanitaria a personas “sin papeles” en los distintos territorios son, entre otras, importantes regulaciones autonómicas de carácter social que afectan a derechos humanos y que son recurridas sistemáticamente de inconstitucionalidad.

Sobre algunas ya hay pronunciamiento del Tribunal Constitucional, que las declara inconstitucionales (no sin significativos votos particulares) por invadir competencias de carácter general o básico. Normas dictadas en ejercicio de competencias autonómicas y en desarrollo del art. 2 de la Constitución española, que reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones. Leyes que buscan blindar protección a la ciudadanía y remover los obstáculos de la desigualdad, son recurridas ante un Tribunal Constitucional politizado. Un juez éste, el máximo garante de la norma suprema, un “señor del derecho” al que Zagrebelsky le recordaría que a la hora de dictar sentencia no sólo hay que pensar en respetar la ley, sino también tener en cuenta la protección de derechos de los particulares y la búsqueda de la justicia.

Con esta técnica en diferido del recurso de inconstitucionalidad, el gobierno central del Partido Popular aplica un poder que no tiene en los territorios autonómicos donde no gobierna, en una clara ofensiva centralizadora de las políticas, en una negación misma de la capacidad de autogobierno de las autonomías. Una unilateralidad que amenaza lo construido en términos territoriales y trabaja por la desprotección de derechos antes reconocidos. Frente a ello, hoy más que nunca urge afrontar un escenario constituyente que no tenga las cartas marcadas.

Las instituciones son las personas que las componen, y cuando unas son lo que son y otras están teledirigidas, como es el caso de quienes integran el Tribunal Constitucional, es casi seguro que la espada de Damocles caerá sobre quien con políticas valientes combatan la desigualdad, la pobreza y la exclusión, y se alejen de un camino establecido por el que no puede avanzar la mayoría social. Pepe Mujica, el expresidente de Uruguay, les recordaría seguramente aquello de que “el poder no transforma a las personas, sólo muestra cómo son realmente”.

Doñana otra vez

Teresa Ribera

Los activistas de Greenpeace han logrado, una vez más, parar una actividad que consideran peligrosa para el medio ambiente y, sobre todo, hacer visible para la sociedad un problema complejo sobre el que es importante debatir. En esta ocasión, el objeto de protección es especialmente simbólico: Doñana. Se suman así a la campaña internacional emprendida por WWF “Salvemos Doñana”, con enorme repercusión más allá de nuestras fronteras.

Doñana tiene valor histórico y ambiental; es uno de los espacios emblemáticos más importantes de Europa; representa el origen del movimiento ambientalista ilustrado en nuestro país. Y, sin embargo, esto no ha impedido la aparición y permanencia de presiones antropocéntricas que ponen en riesgo la preservación de sus tesoros: freseros y arroceros buscando agua, delirios de –trasnochada- grandeza persiguiendo la entrada de grandes cruceros hasta Sevilla y, más recientemente, Gas Natural buscando yacimientos y emplazamientos geológicos adecuados para almacenar gas. Sigue leyendo

Cuidadores invisibles, ciudadanía demediada

Pepe Reig Cruañes

Si los sistemas del bienestar nacieron principalmente para corregir la desigual capacidad de las personas para afrontar los riesgos de la vida y las situaciones de necesidad, las políticas de austeridad han venido a recordarnos que frente a la desgracia somos vulnerables, pero unos más que otros. Mucho más. Las actitudes y las propuestas frente a ese tipo de situaciones “marcan” indeleblemente a los partidos con una posición “antropológica” que se encuentra en el fondo de sus discursos.

Cuando se habla de los recortes en Dependencia tendemos a olvidar los concretos dramas que hay detrás de esos recortes y se obvia el dilema entre una sociedad en la que cada cual apechuga con lo suyo o una con redes de solidaridad que protegen y amortiguan. Aunque parezca crudo, eso es lo que está al fondo cuando se revierten las políticas inclusivas que, de acuerdo con la Convención Internacional de Derechos de las personas con discapacidad, tratan justamente de facilitar el ejercicio de la ciudadanía, es decir, algo que va más allá de evitar la discriminación. Cuando se recorta en este campo, no se está equilibrando un presupuesto, se está generando una exclusión.

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La Ley de Dependencia de 2006 abría la puerta a la superación del modelo tradicional exclusivamente asistencial, privado y femenino, para dar paso a un nuevo “derecho al cuidado” que ha ampliado las bases del Estado del Bienestar. Aparte de las prestaciones previstas para la atención a la Dependencia, la Ley puso en marcha el mecanismo por el que la tradicional dedicación al cuidado en el ámbito familiar podía transformarse en una actividad reconocida, retribuida y con cotización a la Seguridad Social y, hasta cierto punto, profesionalizante, de cara a una futura empleabilidad para las personas que la ejercían. Se trataba de los llamados Cuidadores No Profesionales.

Dos líneas de crítica han señalado efectos no deseados de la Ley: la crítica feminista apunta a la reafirmación de la tradicional asignación de roles femeninos, ahora reforzada por la posibilidad de cobrar por lo que ya se venía haciendo. De hecho la proporción de mujeres entre los Cuidadores nunca bajó del 92%.

La crítica social, por su parte, incide en la falta de avances en la creación de redes de asistencia y cuidado públicas, dado que resultó más barato para las administraciones transferir dinero que crear y dotar dichas redes, lo que ha ralentizado aquella deseable expansión del Estado del Bienestar. Un, por ahora, improbable restablecimiento del derecho a la Dependencia debería contemplar esas dos fundadas críticas al modelo de 2006.

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Ambas disfunciones palidecen, no obstante, ante la magnitud del proceso de deconstrucción iniciado por la derecha gobernante que, con la excusa de la crisis y los ajustes, ha procedido a reinstaurar el modelo tradicional y a devolver a las personas con dependencia al ámbito privado y a cierta invisibilidad. También ha vuelto invisible, al menos para el Estado, el trabajo de aquellas personas que deben dedicar su vida, sacrificando otras opciones vitales, al cuidado de algún familiar altamente dependiente.

En el corto recorrido de aplicación de la Ley en su formato original entre 2007 y 2011, el sistema creaba empleo y producía inclusión, que es, o debiera ser, el objeto de las políticas públicas de ciudadanía. Lo cierto es que más allá de mejorar la vida de las personas con problemas de autonomía, demostró que el cuidado y la atención a la dependencia podían generar dinamismo económico y empleo, incluso en una sociedad tan tradicional como la nuestra. Era uno de los famosos “nichos de empleo” del bienestar, que el conservadurismo tiende a ver como lastre para una sociedad competitiva. De hecho algunos estudios señalan que era el único sector que creaba empleo durante la crisis en actividades como los centros residenciales para mayores, los de personas con discapacidad, los centros de día, los servicios de ayuda a domicilio y la teleasistencia. Y, por supuesto, en el ámbito de las prestaciones para la asistencia familiar y no profesional.

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Fuente: Jiménez Lara, A. “Crisis y atención a la Dependencia. 
Efectos sobre el empleo y las familias” en Actas de Dependencia, 
nº 5. Julio 2012. Accesible: 
http://www.fundacioncaser.org/sites/default/files/sumario-n5.pdf

En el sector específico de los Cuidadores No Profesionales las retribuciones previstas en la Ley no fueron nunca muy altas, pero aún se redujeron en un 15% a partir del RD 20/2012 de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y fomento de la competitividad. Ese decreto del recién estrenado gobierno de Rajoy en mayoría absoluta, cambiaba las prioridades desde el título mismo y procedía a “extinguir” las cotizaciones a la Seguridad Social a cargo del Estado, que la Ley de Dependencia había facilitado para las personas que se ocupan en casa de algún familiar. Los convenios especiales suscritos con la Seguridad Social a partir de ese momento corren a cargo del interesado. La abrupta caída de la curva de Altas registradas en la Seguridad Social proclama a voz en grito la vuelta al modelo tradicional.

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Fuente: Elaboración propia con datos de la Seguridad Social.

De lo que a estas alturas no puede caber ninguna duda es de que, deliberadamente o no, se ha abortado tempranamente, y con un coste de imagen despreciable para el gobierno, la consolidación de ese sector emergente que nos hubiera aproximado a las sociedades del Estado del Bienestar. Volvemos pues donde solíamos en este crucial asunto de la dependencia y la autonomía personal. Los retrocesos en la inclusión y la igualdad no incumben sólo al colectivo afectado, sino que cuestionan la ciudadanía común. Pero esa es una “marca antropológica” que el conservadurismo actual luce sin complejos.

Lawence Alma-Tadema

Ilustración: Cuadro de Lawence Alma-Tadema (1872).

Diez motivos para el cierre de los CIE (I)

Paco Solans

Cuando un debate se estanca, se anquilosa, y con pocas variaciones, como un oleaje perenne, se repite insistentemente cada cierto tiempo, denota la existencia de un problema estructural que probablemente no se está sabiendo afrontar por alguna o por todas las partes. La existencia de los CIE, por un lado quienes aducen su necesidad o conveniencia y adecuación a nuestro ordenamiento jurídico frente a quienes rechazan de plano su existencia misma, resulta uno de estos debates que desde 1985, fecha de entrada en vigor de la vieja Ley de Extranjería que los creó, sigue esas pautas.

Desde las primeras actuaciones al respecto por parte del Defensor del Pueblo, el primer informe que yo conozca elaborado por la sociedad civil data de más de 20 años, de 1994, y tuve el dudoso honor de haberlo elaborado con la colaboración de unos cuantos compañeros del Colegio de Abogados de Valencia. Tras él han venido muchos otros, y lamentablemente, la situación no ha variado en lo sustancial, evidenciándose sólo – y en honor a la verdad – una serie de parches y reformas, importantes pero a la postre anecdóticas, que sospecho no tenían otra intención que hacer soportable lo insoportable. La experiencia de todos estos años me ha hecho decantarme cada vez más por la opinión de que es un problema cuya única solución es radical, es decir, su cierre, pero entiendo que ante las muchas demagógicas opiniones vertidas estos días al respecto, y no pocas mentiras descaradas, conviene aclarar los términos y los motivos para tal postura. Expondré los mismos con una muy discutible y abierta gradación en importancia de menor a mayor: Sigue leyendo

Honduras: capitalismo vigente, derechos olvidados

Fernando Flores

Berta Cáceres, la líder indígena lenca, feminista y ambientalista, fue asesinada hace poco más de siete meses. Hace unos días, su sucesor en la COPINH (Consejo Popular e Indígena de Honduras), salió ileso del segundo atentado con arma de fuego en lo que va de año. A mediados de 2013, Tomás García, dirigente local de la misma organización, había sido abatido a tiros por el ejército durante una manifestación. Estos y otros terribles sucesos, así como su escasa repercusión entre el gran público, se explican por un contexto de especulación y control económico capitalista a gran escala, que entiende el respeto a los derechos humanos como una molestia fácilmente superable.

En junio de 2009 un golpe de Estado desbancó del gobierno constitucional de Honduras al presidente Zelaya. Los motivos de su caída fueron revelados llanamente por su sucesor: “Lo sacamos por su izquierdismo y corrupción. El fue presidente liberal como yo. Pero se hizo amigo de Daniel Ortega, Chávez, Correa y Evo Morales. Se fue a la izquierda, puso toda gente comunista, nos preocupó” (Micheletti en el diario Clarín, 30 de setiembre de 2009). Sigue leyendo